■ 의료법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2022. 11. 22.>
의료기관 개설	[ ]신고서 [ ]신고사항 변경신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(5쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
[의료기관 현황]
의료기관	명칭	종류
소재지	연락처 (전화) (팩스)
요양기관기호(신규 개설시에는 적지 않습니다)	개설예정일 년 월 일
설립구분	01 국립	02공립	03법인	04 개인	05 군 병원	06 기타
[ ] 시도립	[ ] 시군구립	[ ] 지방 의료원	[ ] 기타 공립	[ ] 학교 법인	[ ] 특수 법인	[ ] 종교 법인	[ ] 사회복지법인	[ ] 사단 법인	[ ] 재단 법인	[ ] 회사 법인	[ ] 의료 법인	[ ] 소비자 생활협동조합	[ ] 사회적 협동 조합
1. 종류란에는 해당 종류 기호를 적습니다(종류: 01의원 02치과의원 03한의원 04조산원). 2. 설립구분란에는 해당 구분코드 또는 [ ]에 √표시합니다. 3. 요양기관기호란은 개설신고사항 변경신고시에만 작성하며, 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다.
[신고인(개설자) 현황]
법인	법인명	법인등록번호	소재지	연락처 (전화) (팩스)
개설자 (대표자)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	면허 종류	면허 번호	자격 종류	자격 번호	주소	연락처
집	휴대전화	전자우편주소
[변경사항]
구 분	변 경 전	변 경 후	변경적용일
개 설 자
개설자 부재로 인한 대진의 등 신고
진료과목
시 설
명 칭
의료인 수
소재지 등
「의료법 시행규칙」 제25조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(5쪽 중 2쪽)
[시설현황①]
입원병실	특수진료실 등
구분	계	일반 입원실	정신건강의학과 입원실	격리 병실	구분	수술실	회복실	응급실	물리 치료실	임상 검사실	조제실	탕전실
개방	폐쇄
병실						병실					유[ ] 무[ ]	유[ ] 무[ ]	유(내[ ], 외[ ])
병상						병상					무(원외공동 이용[ ], 무[ ])
면적 (m2)						총 면적 (m2)	(시설의 총면적을 기록합니다.)
1. 「의료법 시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합해야 합니다. 2. 입원병실에는 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」에 따른 외국인환자를 위한 병실ㆍ병상수와 「응급의료에 관한 법률」 제33조에 따라 응급의료기관이 응급환자를 위해 확보해야 하는 예비병상을 포함하여 기록합니다. 3. 격리병실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자 및 화상 환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말합니다. 4. 입원병실의 병실ㆍ병상수에는 특수진료실의 병실ㆍ병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기록합니다.
[시설현황②]
구급자동차	대	세탁물처리시설	유 [ ] 무 [ ]	의무기록실	유 [ ] 무 [ ]
급식시설	유 [ ] 무 [ ]	소독시설	유 [ ] 무 [ ]	자가발전시설	유 [ ] 무 [ ]
방사선장치	유 [ ] 무 [ ]	시체실	유 [ ] 무 [ ]	장례식장	유 [ ] 무 [ ]
병리해부실	유 [ ] 무 [ ]	한방요법실	유 [ ] 무 [ ]	적출물처리시설	유 [ ] 무 [ ]
[인원현황] 총 명 (정신건강전문요원 제외)
01	의사	계	명	07	약사	계	명	13	치과위생사	명
일반의	명	약사	명	14	보건의료정보관리사	명
전문의	명	한약사	명	15	영양사	명
02	치과의사	명	08	임상병리사	명	16	조리사	명
03	한의사	명	09	방사선사	명	17	사회복지사	명
04	조산사	명	10	물리치료사	명	18	정신건강전문요원	명
05	간호사	명	11	작업치료사	명	19	안경사	명
06	간호조무사	명	12	치과기공사	명	20	기타 종사자	명
* 의료기관의 의료인 수가 변경된 경우, 인원현황을 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따른 별지 제17호서식으로 건강보험심사평가원에 서면으로 제출하거나, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고해야 하며, 「의료법 시행규칙」 제30조의2제3항에 따라 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게도 신고한 것으로 간주되므로 이 서식으로 신고하지 않습니다.
[대진의 현황] 총 명
성명	주민등록번호	면허종류	면허번호	자격종류	자격번호	대진기간	부재자 (개설자)
* 의료기관 개설자가 입원, 해외 출장 등으로 다른 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사 또는 조산사에게 진료하게 할 경우 그 기간 및 해당 의사 등의 인적 사항을 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따른 별지 제17호서식으로 건강보험심사평가원에 서면으로 제출하거나, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고해야 하며, 「의료법 시행규칙」제30조의2제3항에 따라 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게도 신고한 것으로 간주되므로 이 서식으로 신고하지 않습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(5쪽 중 3쪽)
[진료과목 현황] 총 과목 ※ 해당 진료과목에 √표시합니다.
코드	진료과목				코드	진료과목			코드	진료과목				코드	진료과목			코드		진료과목
01	내과				11	소아청소년과			21	재활의학과				50	구강악안면 외과			61		통합치의학과
02	신경과				12	안과			22	핵의학과				51	치과보철과			80		한방내과
03	정신건강 의학과				13	이비인후과			23	가정의학과				52	치과교정과			81		한방부인과
04	외과				14	피부과			24	응급의학과				53	소아치과			82		한방소아과
05	정형외과				15	비뇨의학과			25	직업환경 의학과				54	치주과			83		한방안ㆍ이비인후ㆍ피부과
06	신경외과				16	영상의학과			26	예방의학과				55	치과보존과			84		한방신경 정신과
07	심장혈관 흉부외과				17	방사선 종양학과								56	구강내과			85		침구과
08	성형외과				18	병리과								57	영상치의학과			86		한방재활 의학과
09	마취통증 의학과				19	진단검사 의학과								58	구강병리과			87		사상체질과
10	산부인과				20	결핵과								59	예방치과
※「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서 서식 및 작성요령」 별표 5에 따라 기록해야 합니다.
구분		신고인(개설자) 제출서류									담당 공무원 확인사항								수수료
개설신고의 경우		1. 개설하려는 자가 법인인 경우: 법인 설립 허가증 사본(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관은 제외합니다), 정관 사본 및 사업계획서 사본 각 1부 2. 건물평면도 사본 및 그 구조설명서 사본 1부 3. 의료인 등 근무인원에 대한 확인이 필요한 경우: 면허(자격)증 사본(「의료법 시행규칙」 제25조제2항에 따라 행정정보의 공동이용으로 확인할 수 있는 경우는 제외합니다) 1부 4. 「의료법」 제36조제1호ㆍ제2호ㆍ제4호 및 제5호의 준수사항에 적합함을 증명하는 서류									1. 법인 등기사항증명서(개설하려는 자가 법인인 경우만 해당합니다) 2. 의료인 면허증(개설하려는 자가 의료인인 경우만 해당합니다) 3. 의료인 등 근무인원의 면허(자격)증(근무인원에 대한 확인이 필요한 경우만 해당합니다)								지방자치단체 조례로 결정합니다
신고사항의 변경신고의 경우		변경 사항을 확인할 수 있는 서류 사본									의료기관 개설신고증명서(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다)								없음 (개설장소 이전 신고의 경우에는 지방자치단체 조례로 결정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 의료인 면허증 또는 의료기관 개설신고증명서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
							신고인														(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(5쪽 중 4쪽)

의료인 등 근무인원에 대한 행정정보 공동이용 동의서

1. 지방자치단체명:

2. 이용목적:

3. 공동이용 행정정보명

※ 행정정보의 공동이용을 통해 확인 가능한 행정정보 목록은 「공동이용 대상 행정정보 현황」(행정안전부 고시)을 통해 확인하여 주시기 바랍니다.

연 번	행 정 정 보 명

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 의료인 등 근무인원의 면허(자격)증을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 개인별로 제출하여 주시기 바라며, 동의하지 않는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년      월      일

대상자   본인

성        명 :

(서명 또는 인)

주민등록번호 :

전 화 번 호 :

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(5쪽 중 5쪽)
유의사항
1. 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원 또는 조산원 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고 사항을 변경하려는 때에는 변경사항을 신고해야 하며, 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에도 신고해야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 2. 의료기관을 개설하지 않고 의료업을 하거나 신고를 하지 않고 의원ㆍ 치과의원ㆍ한의원 또는 조산원을 개설한 경우에는 500만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 3. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 않거나 개설 장소의 이전신고 또는 신고 사항의 변경신고를 하지 않은 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조). 4. 신규 개설하였거나 의료기관의 종류 또는 개설자 변경의 경우, 입원병실의 변경이 발생한 경우에 「국민건강보험법」에 따른 요양급여비용 청구를 위해서는 신고증명서 발급 이후 건강보험심사평가원에 요양기관 현황신고를 완료해야 합니다(「국민건강보험법」 제43조). 5. 행정정보의 공동이용을 통해 확인 가능한 행정정보 목록은 「공동이용 대상 행정정보 현황」(행정안전부고시)을 통해 확인하여 주시기 바랍니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관(담당 부서)
				시ㆍ군ㆍ구(의료기관 개설 담당 부서)
	신고서 작성				‣	접수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신고증명서 발급	◀				신고증명서 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2021. 6. 30.>
의료기관 휴업(폐업) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	3일
개설자	성 명(법인명)	생년월일(사업자등록번호)
의료기관 명칭	① 종류
의료기관 소재지	② 요양기관기호
휴업기간 또는 폐업일	휴업 또는 폐업 해당여부 휴업 [ ] 폐업 [ ]	폐업일(최종진료일 익일로 작성) 년 월 일
휴업기간 년 월 일 부터 년 월 일까지	재개업일(휴업종료일 익일로 작성) 년 월 일
휴업 또는 폐업 후 연락처	(주소) (전화번호)
휴업 또는 폐업 사유 (※ 신청대상 번호란 [ ]에 "√" 표시)	01. 대표자 사망[ ] 02. 고령(건강상)[ ] 03. 학업목적[ ] 04. 경영상[ ] 05. 취업[ ] 06. 종류변경(의원↔병원)[ ] 07. 면허취소[ ] 08. 업무정지[ ] 09. 그 밖의 사유[ ]
「의료법」 제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
무주군수 귀하
첨부서류	1. 의료업의 폐업 또는 휴업에 대한 결의서(법인만 제출합니다) 2. 「의료법 시행령」 제17조의2 각 호의 조치에 관한 서류
작 성 방 법
① 종류란에는 해당 종류기호를 적습니다. [종류기호] 01종합병원 02병원 03치과병원 04한방병원 05요양병원([ ]일반 [ ]장애인 의료재활시설) 06정신병원 07의원 08치과의원 09한의원 10조산원 ② 요양기관기호란에는 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다.
유 의 사 항
1. 종합병원·병원·치과병원·한방병원ㆍ요양병원 또는 정신병원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 허가사항을 변경하려는 때에는 변경 사항의 허가를 받아야 하며 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에는 신고해야 합니다(「의료법」제33조 및 제40조). 2. 허가를 받지 않고 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원 또는 정신병원을 개설한 경우에는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제88조). 3. 의원·치과의원·한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고 사항을 변경하려는 때에는 변경 사항을 신고하여야 하며, 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에도 신고를 하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 4. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우에는 500만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 5. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니하거나 개설 장소의 이전 또는 신고 사항의 변경신고를 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조). 6. 의료기관 휴업 또는 폐업을 시장·군수·구청장에게 신고한 경우에는 건강보험심사평가원에도 신고서를 제출한 것으로 간주됩니다(「국민건강보험법」 제43조 및 같은 법 시행규칙 제12조).
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	확인서 발급
신고인		처 리 기 관 (시장·군수·구청장)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 11. 30.>
치과기공소 개설등록 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 3일
치과기공소	명칭
소재지	연락처 (전화) (팩스)
개설자	성명	생년월일
주소
면허 종류	면허번호
「의료기사 등에 관한 법률」 제11조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3제1항에 따라 위와 같이 치과기공소 개설등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
무주군수 귀하
신청인 제출서류	시설 및 장비 개요서 1부	수수료 : 조례로 정함
담당 공무원 확인사항	1. 개설자가 치과의사인 경우 치과의사 면허증 2. 개설자가 치과기공사인 경우 치과기공사 면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 다만, 신청인이 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	현장 확인	□	기안ㆍ결재	□	개설등록증 발급
신청인		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2018. 12. 20.>
안경업소 개설등록 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 3일
안경업소	명칭
소재지	연락처 (전화) (팩스)
개설자	성명	생년월일
주소
면허번호
「의료기사 등에 관한 법률 」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 안경업소 개설등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
무주군수 귀하
신청인 제출서류	시설ㆍ장비 개요서 1부	수수료는 조례로 정함
담당 공무원 확인사항	개설자의 안경사 면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 다만, 신청인이 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	현장 확인	□	기안ㆍ결재	□	개설등록증 발급
신청인		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2014.11.21.>
[ ] 치과기공소 [ ] 안경업소	[ ] 폐업 또는 [ ] 등록사항 변경	신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 ㆍ폐업, 그 밖의 등록사항 변경: 즉시 ㆍ개설 장소 변경: 2일
개설자	성명	생년월일
치과기공소 ㆍ안경업소	명칭	개설등록번호
소재지
신고사항	[ ] 폐업	[ ] 개설 장소 변경	[ ] 그 밖의 등록사항 변경
폐업일	년 월 일
개설 장소	변경 전
변경 후
그 밖의 등록사항 변경 내용	변경 전
변경 후
변경사유
「의료기사 등에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
무주군수 귀하
신고인 제출서류	치과기공소 또는 안경업소 개설등록증	수수료 없음
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	변경사항 기재	□	확인ㆍ날인	□	개설등록증 발급
신고인		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2014.11.21.>
치과기공소 양도ㆍ양수 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 즉시
치과기공소	명칭	개설등록번호
소재지
양도인	성명	생년월일
면허번호
주소 ☎ ( ) -
양수인	성명	생년월일
면허번호
주소 ☎ ( ) -
「의료기사 등에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(양수인)	(서명 또는 인)
무주군수 귀하
신고인 제출서류	1. 치과기공소 개설등록증 2. 양도계약서 사본 등 양도ㆍ양수 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 : 조례로 정함
담당 공무원 확인사항	1. 양수인이 치과의사인 경우 치과의사 면허증 2. 양수인이 치과기공사인 경우 치과기공사 면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 다만, 신고인이 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.
		신고인			(서명 또는 인)
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	등록대장 및 개설등록증 정정	□	개설등록증 발급
신고인		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2014.11.21.>
안경업소 양도ㆍ양수 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 즉시
안경업소	명칭	개설등록번호
소재지
양도인	성명	생년월일
면허번호
주소 ☎( ) -
양수인	성명	생년월일
면허번호
주소 ☎( ) -
「의료기사 등에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제16조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(양수인)	(서명 또는 인)
무주군수 귀하
신고인 제출서류	1. 안경업소 개설등록증 2. 양도계약서 사본 등 양도ㆍ양수 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 : 조례로 정함
담당 공무원 확인사항	양수인의 안경사 면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.다만, 신고인이 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.
		신고인			(서명 또는 인)
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	등록대장 및 개설등록증 정정	□	개설등록증 발급
신청인		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 약사법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016. 12. 29.>

약국개설등록 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

[신청인(개설자) 현황]

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

면허종류

면허번호

등록기준지

주소

연락처

집

휴대폰

e-mail

신청

내용

[  ] 신규등록           [  ] 개설자 변경

약국

명칭

요양기관기호(신규등록 신청시에는 적지 않습니다)

연락처

(전화)

(팩스)

영업면적

소재지

결격

사유

「약사법」 제76조제1항에 따른 개설등록의 취소사실

[  ] 있음

[  ] 없음

약사(藥事)에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실

[  ] 있음

[  ] 없음

「약사법」 제20조제2항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 약국개설 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

신청인

제출서류

한약사 면허증 사본(신청인이 한약사인 경우만 해당하며, 신청서를 제출할 때 면허증 원본을 제시 하는 경우에는 사본의 제출을 갈음합니다)

수수료

10,000원

담당 공무원

확인사항

약사 면허증(신청인이 약사인 경우만 해당하며, 신청서를 제출할 때 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인을 갈음합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유 의 사 항

1. 개설자 변경으로 인한 개설등록신청의 경우에는 시설조사를 생략할 수 있습니다.

2. 약국개설등록증 발급 이후 「국민건강보험법」 제47조에 따라 요양급여비용 청구를 위해서는 건강보험심사평가원에 요양기관 현황신고를 완료하여야 합니다(「국민건강보험법」 제43조).

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	시설조사	□	기안ㆍ결재	□	등록증 작성	□	등록증발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 2. 7.>

약국등록사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

주소

연락처

집

휴대전화

전자우편

약국

명칭

등록번호

소재지

요양기관기호

연락처(전화)                              (팩스)

변경사항

항목

이미 등록된 사항

변경등록신청 사항

사유

약국의 명칭

약국의 소재지

「약사법 시행규칙」 제9조제1항에 따라 위와 같이 약국등록사항의 변경을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

첨부서류

약국개설등록증(「약사법 시행규칙」 제9조의2제3항에 따라 보건의료자원 통합신고포털을 통하여 신청하는 경우에는 약국개설등록증을 첨부하지 않을 수 있습니다)

수수료

5,000 원

유의사항

시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출한 변경등록신청 사항은 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항에 따라 건강보험심사평가원에 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조의2제3항에 따른 방법으로 통보됩니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	1. 검토 2. 소재지 변경 시 시설조사	□	기안ㆍ결재	□	등록증 뒷면 기재	□	발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2016. 12. 30.>
한약업사 허가신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간 25일
신청인	영업소의 명칭	전화번호
영업소의 소재지
성명	생년월일
「약사법」 제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 한약업사 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
무주군수 귀하
제출서류	사진(3.5cm×4.5cm) 2장 ※ 사진은 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진, 전자문서로 신청하는 경우에는 전자문서로 된 사진을 제출합니다.	수수료 5,000원
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	시설조사	□	결 재	□	허가증 작성	□	발 급
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 약사법 시행규칙 [별지 제16호서식]

한약방 이전 허가신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

생년월일

주소

현재 영업소

명칭

전화번호

소재지(우편번호:　　　　　　　）

이전하려는 영업장소

이전하려는 사유

「약사법」 제45조제3항 및 같은 법 시행규칙 제35조제2항에 따라 위와 같이 한약방의 이전허가를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

첨부서류

허가증

수수료

5,000원

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	시설조사 및 검토	□	기안 결재	□	허가증 뒷면 기재	□	통보

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

■ 약사법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2017. 2. 22.>

의약품 도매상 허가신청서

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

영업소의 명칭

전화번호

영업종별

법인등록번호(법인인 경우만 해당합니다)

영업소의 소재지

창고의 소재지

수탁자

(해당 업소)

영업소의 명칭

허가번호

창고의 소재지

자본금 또는 자본평가액

도매업무

관리자

성명

면허 또는 자격의 종류

생년월일

도매업무

관리자

성명

면허 또는 자격의 종류

생년월일

도매업무

관리자

성명

면허 또는 자격의 종류

생년월일

보관시설

「약사법」 제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항에 따라 위와 같이 의약품 도매상 허가를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명ㆍ전화번호

무주군수  귀하

신청인(대표자)

제출서류

1. 정관(법인인 경우에만 제출합니다)

2. 대표자가 법 제5조제1호 본문에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의 진단서 및 같은 조 제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 1부

3. 도매업무관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류

4. 법인인 경우 재무상태표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서)

5. 기업진단서

6. 운반용 차량 등 장비보유현황

7. 유통관리업무 위탁계약서(위탁한 경우에만 제출합니다)

8. 고압가스판매업 허가증 사본 또는 방사성동위원소판매업 허가증 사본(의료용 고압가스 또는 방사성의약품 판매를 위하여 의약품 도매상 허가를 받으려는 경우에만 제출합니다)

수수료

20,000원

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	시설조사 및 검토		‣	결재		‣	허가증 작성		‣	통보

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2018. 4. 25.>

[ ]약국

[ ]안전상비의약품 판매업

[ ]의약품 판매업

[ ]폐업

[ ]휴업

[ ]업무재개

신고서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

7일

(다만, 약국 관련 신고는 3일)

신고인

성명

생년월일

명칭

전화번호

소재지

등록번호

신고내용

[ ]약국 (요양기관기호:          )   [ ]의약품 판매업   [ ]안전상비의약품 판매업

폐업연월일(약국은 최종영업일 익일로 작성)                  년    월    일

휴업예정기간

업무재개 연월일(약국은 휴업종료일 익일로 작성)

년    월    일

등록증을 첨부할 수 없는 경우에는 그 사유       (                                    )

(※ 약국개설자 또는 안전상비의약품 판매자만 작성합니다)

(※ 약국만 작성합니다)

휴업 또는 폐업 후 연락처

(주소)

(전화번호)

휴업 또는 폐업 사유

(※ 신청대상 번호란 [ ]에 "√" 표시)

01대표자 사망[  ] 02고령(건강상)[  ] 03학업목적[  ] 04경영상[  ] 05취업[  ]

06소재지 이전[  ] 07면허취소[  ] 08기타[  ]

「약사법 시행규칙」 제12조제1항·제2항, 제24조제1항·제2항 및 제41조제1항·제2항에 따라 위와 같이 약국, 안전상비의약품 판매업 및 의약품 판매업의 폐업·휴업·업무재개를 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

제출서류

약국개설등록증(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다)

안전상비의약품 판매자 등록증

의약품 판매업 허가증

※ 약국개설자 및 안전상비의약품 판매자의 경우 등록증이 분실되거나 첨부할 수 없을 정도로 훼손된 경우에는 그 사유를 기재하여야 합니다.

※ 폐업신고의 경우에 「부가가치세법」 제8조제6항에 따른 폐업신고를 함께 하려는 때에는 「부가가치세법 시행규칙」 별지 제9호서식의 폐업신고서를 함께 제출해야 합니다.

수수료

없음

유 의 사 항

약국 폐업 또는 휴업, 업무재개를 시장·군수·구청장에게 신고한 경우에는 건강보험심사평가원에도 신고서를 제출한 것으로 간주됩니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항).

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	기안·결재	□	허가증 뒷면 기재	□	통보

신고인

처 리 기 관: 시·군·구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2022. 1. 21.>

대한민국정부민원포털 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다,

의료기기 판매(임대)업 신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

3일

신고인

(대표자)

성명

주민등록번호

등록기준지

영업소

영업소명

신고번호

소재지

신고의 구분

[  ]판매업                    [  ]임대업

「의료기기법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제37조제1항에 따라 위와 같이 의료기기 판매(임대)업을 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

무주군수  귀하

신고인

제출서류

없음

수수료

전자민원

방문ㆍ우편민원

9,000원

10,000원

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서 (법인인 경우만 해당합니다)

유의사항

법인인 경우에는 신고인란의 등록기준지란을 기재하지 않습니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	신고증 작성		‣	신고증 발급

신고인

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제38호서식] <개정 2022. 1. 21.>

대한민국정부민원포털 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다,

의료기기 판매(임대)업 신고사항 변경신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리일

처리기간

3일

신고인

(대표자)

성명

주민등록번호

주소

영업소

영업소명

신고번호

소재지

영업의 구분

[  ]판매업                    [  ]임대업

변경내용

항목

신고한 사항

변경신고사항

사유

「의료기기법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제37조제3항에 따라 위와 같이 의료기기 판매(임대)업의 변경신고를 합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

무주군수  귀하

신고인

제출서류

1. 신고증

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류

수수료

전자민원

방문ㆍ우편민원

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서 (법인인 경우만 해당합니다)

4,000원

5,000원

유의사항

처리절차

신고서 작성		‣	접수 및 검토		‣	결 재		‣	변경사항 기재		‣	신고증 발급		‣	교 부

신고인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

						(뒤쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상업소 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「의료기기법」 제33조부터 제36조까지, 「의료기기법 시행규칙」 제58조 및 별표 8에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 날	행정처분 내용			행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일	의료기기법령 위반내용			진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 날란에 "없음"이라고 적어야 합니다. 2) 양도ㆍ양수허가 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인해야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 난을 보완하게 해야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「의료기기법 시행규칙」 제58조 및 별표 8에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명			(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명			(서명 또는 인)
					주소

■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 6. 24.>

전자민원창구에서도 신청할 수 있습니다.

제조업·수입업: emed.mfds.go.kr

판매업·임대업: www.minwon.go.kr

의료기기영업의 폐업ㆍ휴업 등 신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

제조ㆍ수입ㆍ수리업

7일

판매ㆍ임대업

3일

신고인

(대표자)

성명

생년월일

주소

영업소

영업소명

전화번호

소재지

영업의 구분

[  ]제조업   [  ]수입업

[  ]수리업    [  ]판매업       [  ]임대업

영업 허가(신고)번호

신고의 구분

[  ]폐업         [  ]휴업         [  ]재개

폐업예정 연월일

휴업예정기간

휴업 사유

재개예정 연월일

「의료기기법」  제14조부터 제17조까지 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항, 제34조, 제35조제5항, 제37조제4항에 따라 위와 같이 영업의 폐업ㆍ휴업 등의 신고를 합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

무주군수  귀하

첨부서류

1. 폐업의 경우

가. 제조ㆍ수입업자: 제조(수입)업 허가증, 모든 제조(수입) 허가증ㆍ인증서

나. 수리ㆍ판매ㆍ임대업자: 신고증

※ 폐업하는 경우 해당 허가증ㆍ인증서 또는 신고증이 없는 경우에는 분실사유서를 제출해야 합니다.

2. 휴업의 경우

가. 제조ㆍ수입업자: 제조(수입)업 허가증

나. 수리ㆍ판매ㆍ임대업자: 신고증

3. 재개의 경우: 첨부서류는 없습니다.

수수료

없음

참고사항

「부가가치세법」 제8조제7항에 따른 폐업 또는 휴업 신고를 같이 하려는 경우에는 같은 법 시행규칙 별지 제9호서식의 휴업ㆍ폐업 신고서를 함께 첨부해 제출해야 합니다. 이 경우 지방식품의약품안전청장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제출받은 휴업ㆍ폐업 신고서를 관할 세무서장에게 송부해야 합니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	결과서 작성		‣	결과서 통보

신고인

지방식품의약품안전청장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2021. 6. 24.>

의료기기 수리업 신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

신고인

(대표자)

성명

주민등록번호

등록기준지

영업소

영업소명

전화번호

소재지

수리대상 의료기기의 유형

다른 겸업 여부

비고

「의료기기법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라 위와 같이 의료기기 수리업을 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

무주군수  귀하

신고인

제출서류

1. 「의료기기법」 제6조제1항제1호 본문에 해당되지 않음을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 경우에는 이를 증명할 수 있는 전문의의 진단서로서 발행일부터 6개월이 지나지 않은 것(법인은 제출하지 않습니다)

2. 「의료기기법」 제6조제1항제3호에 해당되지 않음을 증명하는 의사의 진단서로서 발행일부터 6개월이 지나지 않은 것(법인은 제출하지 않습니다)

수수료

전자민원

방문ㆍ우편민원

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

45,000원

50,000원

유의사항

법인인 경우에는 신고인란의 등록기준지란을 기재하지 않습니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	변경사항 기재		‣	신고증 발급

신고인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2022. 1. 17.>
사고 마약류 등의 폐기 신청서
접수번호			접수일								처리기간				7일
신청인 정보	업소명										허가종별
	연락처										전송(FAX)
	업소의 소재지
	허가번호 ※취급자 허가를 받은 경우								취급승인번호 ※취급 승인을 받은 경우
	마약류취급자식별번호 ※마약류통합관리시스템 식별번호
폐기 마약류 정보	연번	제품명		품목코드		제조번호 (사용기한)				최소유통단위			수량 (단위)		폐기사유
「마약류 관리에 관한 법률」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 위와 같이 사고 마약류 등의 폐기를 신청합니다.
년 월 일
								신청인								(서명 또는 인)
								담당자 성명
								담당자 전화번호
무주군수 귀하
작성방법
품목코드 : 의료용 완제 마약·향정신성의약품의 경우에는 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제69조제1항제9호에 따라 정한 의약품 표준코드를 적습니다. 다만, 마약류 원료 등 품목코드가 없는 경우에는 마약류통합관리시스템에서 부여한 품목코드를 적습니다.
첨부서류	없음																	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2023. 6. 2.>
[ ]마약류취급자( [ ]허가 [ ]지정) [ ]원료물질수출입업자등 허가	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	허가: 25일 지정: 2일
신청인 (대표자)	[ ] 마약류수출입업자 [ ] 마약류제조업자	[ ] 마약류원료사용자 [ ] 마약류학술연구자	[ ] 마약류도매업자 [ ] 마약류관리자	[ ] 원료물질수출입업자 [ ] 원료물질제조업자
업소의 명칭(법인인 경우 법인등록번호 : )
업소의 소재지
성명	주민등록번호(외국인등록번호)
등록기준지
주소	취급물질(원료물질수출입업자등에 한함)
마약류 관리자	성명	주소
생년월일	약사면허번호
「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제8조 및 제10조에 따라 위와 같이 마약류취급자 또는 원료물질수출입업자등의 허가(지정)를 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	담당자 성명
	담당자 전화번호
식품의약품안전처장 지방식품의약품안전청장 특별자치시장ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	뒤쪽 참조	수수료 「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 3에 따른 금액
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

신청인 제출서류

(마약류수출입업자 허가의 경우)

1「마약류 관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서

2. 신청인이 외국인인 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류로서 법 제6조제3항 각 호에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 서류

가. 해당 국가의 정부 또는 그 밖에 권한이 있는 기관이 발행한 서류

나. 공증인이 공증한 신청인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국재외공관의 영사관이 확인한 서류. 다만, 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우에는 아포스티유(apostille)로 영사관의 확인을 대신할 수 있습니다.

(마약류취급학술연구자 허가의 경우)

1.「마약류 관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서

2. 마약류의 사용을 필요로 하는 학술연구계획서

3. 학술연구자의 자격에 관한 서류

4. 신청인이 외국인인 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류로서 법 제6조제3항 각 호에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 서류

가. 해당 국가의 정부 또는 그 밖에 권한이 있는 기관이 발행한 서류

나. 공증인이 공증한 신청인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국재외공관의 영사관이 확인한 서류. 다만, 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우에는 아포스티유(apostille)로 영사관의 확인을 대신할 수 있습니다.

(마약류도매업자 허가의 경우)

약국개설등록증 또는 의약품도매상허가증 사본

(원료물질수출입업자ㆍ원료물질제조업자 허가의 경우)

1. 「마약류 관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서

2. 취급하려는 원료물질의 종류를 적은 서류

3. 신청인이 외국인인 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류로서 법 제6조제3항 각 호에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 서류

가. 해당 국가의 정부 또는 그 밖에 권한이 있는 기관이 발행한 서류

나. 공증인이 공증한 신청인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국재외공관의 영사관이 확인한 서류. 다만, 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우에는 아포스티유(apostille)로 영사관의 확인을 대신할 수 있습니다.

담당

공무원 확인

사항

1. 법인 등기사항증명서(마약류수출입업자ㆍ마약류제조업자ㆍ마약류원료사용자ㆍ원료물질수출입업자ㆍ원료물질제조업자가 되려는 자가 법인인 경우만 해당합니다)

2. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」제59조에 따른 허가대장 또는 신고수리대장을 통한 수입품목허가(신고)증(마약류수출입업자가 되려는 자의 경우만 해당합니다)

3. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」제13조제1항에 따른 허가대장을 통한 의약품제조업허가증(마약류제조업자 또는 마약류원료사용자가 되려는 자만 해당합니다)

4. 약사면허증(마약류관리자가 되려는 자만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당 공무원이 약사면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류의 사본을 직접 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토(필요시 현장조사)	□	기안 결재	□	허가증(지정서) 작성	□	통보 및 발급

신청인

처리기관 : 식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청, 특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구

■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2023. 6. 2.>

[ ]마약류취급자

[ ]원료물질수출입업자등

허가(지정)사항 변경허가(지정) 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청 : 14일

특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구 : 1일

(다만, 마약류도매업자 변경허가는 5일)

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

업소의 명칭(법인인 경우 법인등록번호 :                         )

허가(지정)번호

허가(지정)연월일

허가종별

업소의 소재지

변경사항

항목

허가(지정)받은 사항

변경허가(지정) 신청사항

사유

변경연월일

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제12조에 따라 위와 같이 허가(지정)사항의 변경허가(지정)를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장, 지방식품의약품안전청장

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 허가증 또는 지정서

2. 변경을 증명하는 서류

수수료

「마약류 관리에 관한 법률   시행규칙」별표 3에 따른 금액

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	허가증(지정서) 변경	□	통보 및 발급

신청인

처리기관 : 식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청, 특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2012.11.23>

소독업 신고서

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고자

성명(대표자)

주민등록번호

전화번호

주소

명칭

소재지

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제52조제1항 및 같은 법 시행규칙 제37조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

첨부서류

시설ㆍ장비 및 인력 명세서

수수료

없음

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	확 인		‣	결 재		‣	신고증 작성		‣	발 급

신고자

특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구

특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구

특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구

특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2018. 9. 27.>

소독업 신고사항 변경신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고자

신고번호

신고 연월일

상호(명칭)

소재지

변경 사유

[  ]소재지   [  ]명칭   [  ]법인의 대표자   [  ]그 밖의 사항(               )

변경사항

변경 전

변경 후

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제52조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

첨부서류

1. 소독업 신고증 원본

2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	확 인		‣	결 재		‣	변경내용 기재		‣	발 급

신고자

특별자치도 또는 시·군·구

특별자치도 또는 시·군·구

특별자치도 또는 시·군·구

특별자치도 또는 시·군·구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2020. 6. 4.>
소독업의	[ ]휴 업 [ ]폐 업 [ ]재개업	신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신고자	성명(대표자)	주민등록번호
주소
상호(명칭)
소재지
휴업ㆍ폐업ㆍ재개업 일시	휴업기간(휴업의 경우) ~
휴업ㆍ폐업ㆍ재개업 사유
신고증 분실 사유
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제53조 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 위와 같이 [ ] 휴업, [ ] 폐업, [ ] 재개업을 신고합니다.
년 월 일
	신고자		(서명 또는 인)
무주군수 귀하
첨부서류	소독업 신고증 원본	수수료 없음
참고 및 유의사항
1.「부가가치세법」 제8조제7항에 따른 폐업신고를 하기 위해 「부가가치세법 시행규칙」 제10조제1항의 폐업신고서를 함께 제출할 수 있습니다(이 경우 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 그 신고서를 관할 세무서장에게 송부합니다). 2. 폐업을 신고하려는 자는 소독업 신고증을 잃어버려 첨부할 수 없는 경우 분실 사유를 적으면 소독업 신고증을 첨부하지 않아도 됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.7.24.>
진단용 방사선 발생장치의	[ ] 설치 및 사용 [ ] 재사용	신고서
(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간 3 일
신고인	의료기관 명칭	요양기관기호
소 재 지 (전화번호/팩스번호: )
개 설 자 성 명	개설자 생년월일
안전관리책임자 성 명	안전관리책임자 생년월일
설치인	설치자 성명	회사명
설치일자	전화번호
신고 대상 장치 내용	용도	상태 [ ] 신품 [ ] 중고품
형태 [ ] 이동형 [ ] 거치형	판매회사 및 판매자
(판매회사 및 판매자는 중고품인 경우에만 작성합니다)
적용배제 여부 [ ] 해당 [ ] 해당 없음
장비 명칭	형식 및 모델	검사 연월일	검사 회사 및 검사자	제조번호	제조 연월일	제조사	제조국	장비 번호	허가(신고) 번호	도입 형태	구입일	구입금액	의료장비 바코드
X-선 튜브	제어장치	고전압 발생장치
1. 장비번호:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다. 2. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다. 3. 도입 형태는 1. 구입, 2. 임차(리스), 3. 기증 중 선택하여 작성합니다. 4. 구입금액은 구입 당시의 금액으로, 대한민국 통화단위(원, ￦)를 사용하여 작성합니다(외국에서 구입 시 당시 환율로 환산). 5. 의료장비 바코드:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별 번호(31자리)를 적습니다.
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 무주군수 귀하
첨부서류	1. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서 사본 1부 2. 방사선 방어시설 검사성적서 사본 1부 3. 별지 제6호서식에 따른 방사선 관계 종사자 신고서 1부(추가 설치인 경우 또는 종사자 변동이 없는 재사용 신고인 경우에는 제외하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 사본으로 제출할 수 있습니다) 4. 양도 또는 이전한 자의 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부(양도받거나 이전 설치하는 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털를 통해 신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 5. 특수의료장비 등록증명서 사본 1부(특수의료장비를 설치하는 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 사본으로 제출할 수 있습니다) 6. 별지 제3호서식에 따른 진단용 방사선 발생장치의 사용중지 신고증명서 원본(사용중지 후 다시 사용하는 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 7. 의료기기 제조허가증 또는 수입허가증 사본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 8. 세금계산서, 계약서 등 구입 또는 임차 사실 증명자료 사본 1부	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.7.24.>
진단용 방사선 발생장치의	[ ] 사용중지 [ ] 양 도 [ ] 이 전 [ ] 폐 기	신고서
접수번호	접수일	발급일	처리기간 3 일
신고인	의료기관 명칭	요양기관기호
소 재 지 (전화번호/팩스번호: )
개 설 자 성 명	개설자 생년월일
인수인	기관(업체) 명칭	사업자등록번호
소재지 (전화번호/팩스번호: )
대표자 성명	생년월일
(양도, 폐기의 경우만 작성합니다.)
신고 대상 장치의 내용
장비 명칭	형식 및 모델	검사 연월일	제조번호	제조 년월일	제조사	제조국	장비 번호	허가 (신고) 번호	의료장비 바코드
X-선 튜브	제어장치	고전압 발생장치
1. 장비번호:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다. 2. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다. 3. 의료장비 바코드:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다.
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 무주군수 귀하
첨부서류	1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(양도신고를 하는 경우에만 제출합니다) 3. 폐기를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(폐기신고를 하는 경우에만 제출합니다) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 사본 1부(이전신고를 하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
유의사항
진단용 방사선 발생장치의 사용중지, 양도, 이전, 폐기를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주됩니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항).
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 제4호서식] <개정 2010.1.22>
진단용 방사선 발생장치 신고증명서 재발급 신청서					처리기간
					즉시
의료기관	의료기관의 명칭		전화번호
	소재지
	개설자 성명		생년월일
의료기관 종류		종합병원, 병원, 한방병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 기타
신고일자
신청사유 (구체적으로 기술)
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 신고증명서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 무주군수 귀하
※ 구비서류 파손 또는 헐어서 못 쓰는 경우 그 파손되거나 헐어서 못쓰게 된 신고증명서 원본 비고) 분실된 신고증명서를 발견한 경우에는 지체 없이 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반환하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙[별지 제6호서식] <개정 2012.11.15>
방사선 관계 종사자 안전관리책임자							[ ]변동 [ ]선임 [ ]해임 [ ]겸임							신고서
접수번호				접수일						발급일			처리기간 3 일
신고인	의료기관 명칭										전화번호
	소재지
	개설자 성명										개설자 생년월일
방사선 관계 종사자의 인적사항
성명	생년월일		근무시작 (종료)일			담당업무		의료인 등의 종별 (면허(자격)번호)			신고사유
											신규	퇴사 또는 정지			기존
안전관리책임자
구분	성명		생년월일			선임·해임 일자		사유				면허(자격)번호			교육일자
선(겸)임
해임
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제6항 및 제10조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인									(서명 또는 인)
무주군수 귀하
신청(신고)인 제출서류		1. 안전관리책임자의 경우 최종 학교 졸업증명서(이공계 석사학위 소지자만 제출합니다) 또는 경력증명서 1부 2. 별지 제19호서식에 따른 건강진단 결과서 사본 1부 3. 방사선종사자정보 중앙등록센터에서 발행한 피폭기록확인서 사본 1부(해당되는 경우에만 제출합니다)														수수료 없 음
담당공무원 확인사항		안전관리책임자의 면허(자격)증 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 안전관리책임자 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.7.24.>
특수의료장비 등록신청서
.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간: 7일
특수 의료 장비	명칭	용도	모델명/형식
제조연월일	제조번호	제조사/제조국	신품/중고
의료장비 바코드	장비번호	허가(신고)번호
도입형태	구입일	구입금액
1. 의료장비 바코드: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다. 2. 장비번호: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다. 3. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다. 4. 도입 형태는 1. 구입, 2. 임차(리스), 3. 기증 중 선택하여 작성합니다. 5. 구입금액은 구입 당시의 금액으로, 대한민국 통화단위(원, ￦)를 사용하여 작성합니다(외국에서 구입 시 당시 환율로 환산).
의료 기관	명칭	요양기관기호
주소	종류
전화번호/FAX	설치장소
개 설 자 성 명	개설자 생년월일
특수의료장비 인력 현황
특수의료장비의 관리자	성명	면허(자격)종류	면허(자격)번호	근무 시작일
영상의학과 전문의	성명	자격번호	전속	비전속	근무 시작일
방사선사	성명	면허번호	전속	비전속	근무 시작일
※ "면허(자격)종류"는 의사, 영상의학과 전문의, 방사선사로 구분하며, "전속", "비전속"은 해당란에 "○"표를 합니다.
특수의료장비 시설현황
총 병상수	병상	○ 자 체 병상수 : ( ) 병상 ○ 공동활용 병상수 : ( ) 병상
「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 특수의료장비의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
무주군수 귀하
첨부서류	뒤쪽참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.8.2>
특수의료장비 공동활용 동의서
특수의료장비 명칭		[ ] 자기공명영상 촬영장치(MRI) [ ] 전산화단층 촬영장치(CT)
특수의료장비 설치 의료기관 정보
의료기관명			개설자
주소(전화번호)
사업자등록번호			요양기관 기호
공동활용 동의 의료기관 정보
의료기관명			개설자
주소(전화번호)
사업자등록번호			요양기관 기호
본 의료기관은 허가(신고) 병상 ( )병상의 의료기관으로「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제1항ㆍ제2항에 따라 특수의료장비를 설치한 위 의료기관과 공동 활용할 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인: (서명 또는 인) 무주군수 귀하
첨부서류	공동활용 동의 의료기관의 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 또는 공동활용하려는 의료기관의 병상수를 확인할 수 있는 서류
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제9호서식]

안전상비의약품 판매자 등록(변경등록) 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

등록기준지

신청 내용

[  ] 신규 등록           [  ] 판매자 변경

판매장소

명칭

전화번호(팩스번호)

영업면적

소재지

e-mail

변경사항

항목

이미 등록된 사항

변경등록 신청사항

사유

안전상비의약품 판매장소의 명칭

안전상비의약품 판매 장소의 소재지

「약사법」 제44조의2 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항·제23조제2항에 따라 위와 같이 안전상비의약품 판매자 등록(변경등록)을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

등록 시 신청인

제출서류

안전상비의약품 판매자 교육 수료증 사본

수수료

10,000원

변경등록 시 신청인 제출서류

안전상비의약품 판매자 등록증

수수료

5,000원

담당 공무원

확인사항

사업자등록증명

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않은 경우에는 신청인이 직접 그 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	기안·결재	□	등록증 작성	□	등록증 발급

신청인

처리기관: 시·군·구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2020. 10. 8.>
안전상비의약품 판매자의 지위 승계 신고서
(3쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일시				발급일			처리기간		7일
양도인	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호			전자우편주소
	주소
양수인	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호			전자우편주소
	주소
안전상비의약품 판매자	명칭
	연락처 (전화번호) (팩스번호)						영업면적
	주소						지위 승계 예정일 년 월 일
「약사법」 제44조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
					신고인:					(서명 또는 인)
					담당자 성명:
					담당자 전화번호:
무주군수 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

신고인

제출서류

1. 안전상비의약품 판매자 등록증

2.「약사법 시행규칙」 제26조제3항에 따른 교육 수료증 사본

3. 양도ㆍ양수 사실을 증명하는 서류의 사본

수수료

5,000원

담당 공무원

확인사항

사업자등록증명

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 그 서류를 제출해야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	기안ㆍ결재	□	등록증 작성	□	등록증 발급

신고인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

■ 지역보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 8. 19.>

건강검진 등 신고서

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고인

성명

생년월일

면허번호(의사ㆍ치과의사ㆍ한의사)

주소

연락처

(전화번호)            (팩스번호)

전자우편주소

소속기관명

소속기관의 대표자 성명

소속 요양기관 기호

신고

내용

목적

일시

장소

대상

건강검진 등 예상인원 수

내용

[  ］「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진

[  ］「건강검진기본법」 외의 법령에 따른 건강검진

[  ］ 순회진료 등

수행인원 수: 총 (    ) 명

의사	명	치과의사	명	한의사	명	간호사	명
간호조무사	명	치과위생사	명	임상병리사	명	방사선사	명
원무행정요원	명	기타	명

건강검진 등 실시 항목

「지역보건법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 건강검진 등의 실시를 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

무주군수  귀하

담당 공무원

확인사항

1. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부(의료기관만 해당합니다)

2. 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 면허증 사본 1부(의료인 전원이 해당합니다)

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2020. 2. 28.>
[ ]중앙응급의료센터 [ ]권역응급의료센터 [ ]전문응급의료센터 [ ]지역응급의료센터 [ ]정신질환자응급의료센터 [ ]지역응급의료기관	(재)지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하며, 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	2개월
의료기관	명 칭	개설허가일
개설허가번호	허가병상수
전문과목
소재지	전화번호
대표자	성명	생년월일	의사면허번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제12조제2항ㆍ제13조제3항ㆍ제16조제2항ㆍ제17조제3항ㆍ제17조의3제2항ㆍ제18조제2항 또는 제18조의2제4항에 따라 응급의료기관으로 (재)지정을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 중앙응급의료센터의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부 2. 권역응급의료센터의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서, 응급의료서비스 수준의 향상을 위한 계획서 각 1부 3. 전문응급의료센터의 경우: 지정받고자 하는 전문분야의 응급의료시설 도면, 지정받고자 하는 전문분야의 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서, 지정받고자 하는 전문분야의 응급의료서비스 수준의 향상을 위한 계획서 각 1부 4. 지역응급의료센터의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부 5. 정신질환자응급의료센터의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부 6. 지역응급의료기관의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	(재)지정서 작성	□	(재)지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 9. 27.>
응급의료시설 설치신고서
접수번호		접수일			처리기간	15일
의료기관	명 칭	개설허가일
개설허가번호	허가병상수
전문과목
소재지	전화번호
대표자	성명	생년월일	의사면허번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제23조제2항에 따라 응급의료기관으로 지정받지 아니한 의료기관으로서 응급의료시설을 설치하고자 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고자 제출서류	1. 응급의료시설의 도면 1부 2. 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 1부 3. 응급의료시설의 운영계획서 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고확인증 작성	□	신고확인증 발급
신고인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의5서식] <개정 2019. 12. 31.>
구급차등 운용 통보(신고)서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	7일
운용기관	명칭	전화번호
소재지
소유자 (대표자)	성명	생년월일
주소
구급차등 구분	[ ] 특수 구급차, [ ] 일반 구급차, [ ] 선박, [ ] 항공기
공통	등록번호
제작연도
구급차	차대번호
자동차 최초등록일
의료장비 등 보유현황
연번	명칭	규격	수량		연번	명칭	규격	수량
1				6
2				7
3				8
4				9
5				10
「응급의료에 관한 법률」 제44조의2 및 같은 법 시행규칙 제36조의2제1항에 따라 위와 같이 구급차등의 운용을 통보(신고)합니다.
년 월 일
소유자(대표자)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
제출서류	1.「항공안전법」 제12조에 따른 항공기 등록증명서(항공기의 경우만 해당합니다) 2.「응급의료에 관한 법률」 제51조에 따른 응급환자이송업 허가증(응급환자 이송업의 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	「자동차관리법」 제7조에 따른 자동차등록원부 또는 「선박법」 제8조에 따른 선박국적증서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 통보(신청)서는 아래와 같이 처리됩니다.
통보(신고)인				처리기관
				시장ㆍ군수ㆍ구청장
	통보(신고)서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
	신고확인증 발급 (통보의 경우는 제외)	◀				결재

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의9서식] <개정 2019. 12. 31.>
구급차등 운용 변경 통보(신고)서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	변경신고 3일
운용기관	명칭	전화번호
소재지
소유자 (대표자)	성명	생년월일
주소
구급차등 구분	[ ] 특수 구급차, [ ] 일반 구급차, [ ] 선박, [ ] 항공기
공통	등록번호
제작연도
구급차	차대번호
자동차 최초등록일
변경 사항	변경 전	변경 후	변경 사유
「응급의료에 관한 법률」 제44조의2 및 같은 법 시행규칙 제36조의2제5항에 따라 위와 같이 변경 통보(신고)합니다.
년 월 일
소유자(대표자)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
제출서류	1. 구급차등 운용 신고확인증 2.「항공안전법」 제12조에 따른 항공기 등록증명서(항공기의 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	「자동차관리법」 제7조에 따른 자동차등록원부 또는 「선박법」 제8조에 따른 선박국적증서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
통보(신고)인				처리기관
				시장ㆍ군수ㆍ구청장
	변경 통보(신고)서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
	신고확인증 발급 (변경 신고에 한정함)	◀				결재

[별지 제15호의10서식] <개정 2019. 12. 31.>
구급차등 운용([ ]부착용 통보확인증 [ ]신고확인증 [ ]부착용 신고확인증) 재발급 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
운용 기관	명칭	전화번호
소재지
소유자 (대표자)	성명	생년월일
주소
구급차등 구분	특수 구급차( ), 일반 구급차( ), 선박( ), 항공기( )
등록번호
제작년도
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제36조의2제9항에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 부착용 통보확인증, 신고확인증 또는 부착용 신고확인증 2. 잃어버린 경우에는 그 사유서	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
	부착용 통보확인증, 신고확인증 또는 부착용 신고확인증	◀				결재

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의11서식] <개정 2019. 9. 27.>
구급차등의 운용 말소 통보(신고)서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일시			처리기간	말소신고 3일
운용 기관	명칭	전화번호
소재지
소유자 (대표자)	성명	생년월일
주소
구급차등 구분	[ ] 특수 구급차, [ ] 일반 구급차, [ ] 선박, [ ]항공기
공통	등록번호
제작년도
구급차	차대번호
자동차 최초등록일
말소사유	[ ] 「자동차관리법」제13조에 따라 자동차 등록이 말소된 경우 [ ] 「항공안전법」제15조에 따라 항공기 등록이 말소된 경우 [ ] 운행연한 또는 운행거리가 초과된 경우
「응급의료에 관한 법률」 제44조의3 및 같은 법 시행규칙 제36조의3제1항에 따라 위와 같이 말소 통보(신고)합니다.
년 월 일
소유자(대표자)	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장	귀하
제출서류	1. 구급차등 운용 통보(신고)확인증, 부착용 통보(신고)확인증 2. 「자동차등록규칙」제4조에 따른 자동차등록증 사본, 「선박법 시행규칙」 제23조에 따른 선박등록 말소확인서 또는 「항공기등록규칙」 제2조에 따른 항공기 등록원부 중 해당하는 서류 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
	신고서 제출	➡	접수	➡	검 토	➡	결재
	신고인		시·군·구 (담당부서)		시·군·구 (담당부서)		시·군·구 (담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의13서식] <개정 2021. 8. 10.>
응급장비 설치 신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	7일
설치기관	명칭	전화번호
구분	구비 의무기관	[ ] 공공보건의료기관 [ ] 119구급대에서 운용 중인 구급차 [ ] 의료기관에서 운용 중인 구급차 [ ] 여객 항공기 [ ] 공항 [ ] 철도차량 중 객차 [ ] 총 톤수 20톤 이상인 선박 [ ] 공동주택(500세대 이상) [ ] 철도역사의 대합실 [ ] 여객자동차터미널의 대합실 [ ]「항만법」상 대합실 [ ] 카지노 [ ] 경마장 [ ] 경주장 [ ] 교도소ㆍ소년교도소ㆍ구치소ㆍ외국인보호소ㆍ소년원 [ ] 운동장ㆍ종합운동장 [ ] 중앙행정기관 청사 [ ] 시ㆍ도 청사
그 밖의 기관	건강	[ ] 의료기관 [ ] 요양기관
공공시설	[ ] 구비의무기관 외 국가 또는 지방자치단체의 청사 [ ] 사회복지시설 [ ] 학교 [ ] 경찰관서 [ ] 국방ㆍ군사시설 [ ] 종교시설 [ ] 기타( )
교통시설	[ ] 지하철역 [ ] 버스정류장 [ ] 택시승강장 [ ] 기타( )
구급차	[ ] 특수 구급차 [ ] 일반 구급차
상업시설	[ ] 사무실 [ ] 은행 [ ] 쇼핑몰 [ ] 주유소 [ ] 식당 [ ] 기타( )
숙박ㆍ여가	[ ] 숙박시설 [ ] 공원 [ ] 수영장 [ ] 헬스장 [ ] 그 밖의 스포츠시설 [ ] 기타( )
공동주택	[ ] 500세대 미만
기 타
주소
응급장비	제조국	제조사	제품명 및 모델명	제조번호	제조연월일	설치위치	설치일자
관리 책임자	성명	주 관리책임자(O/X)	직위	전화번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제1항에 따라 위와 같이 응급장비 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
제출서류	응급장비 설치 사실을 확인할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
	신고서 제출	➡	접 수	➡	검 토	➡	결 재
	신고인		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의16서식] <개정 2021. 8. 10.>

응급장비	[ ]양도 [ ]폐기 [ ]이전	신고서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

3일

설치기관

명칭

전화번호

구분

구비

의무기관

[    ] 공공보건의료기관

[    ] 119구급대에서 운용 중인 구급차  [    ] 의료기관에서 운용 중인 구급차

[    ] 여객 항공기   [    ] 공항     [    ] 철도차량 중 객차

[    ] 총 톤수 20톤 이상인 선박      [    ] 공동주택(500세대 이상)

[    ] 철도역사의 대합실

[    ] 여객자동차터미널의 대합실     [    ]「항만법」상 대합실

[    ] 카지노        [    ] 경마장   [    ] 경주장

[    ] 교도소ㆍ소년교도소ㆍ구치소ㆍ외국인보호소ㆍ소년원

[    ] 운동장ㆍ종합운동장            [    ] 중앙행정기관 청사

[    ] 시ㆍ도 청사

그 밖의 기관

건강

[    ] 의료기관     [    ] 요양기관

공공시설

[    ] 구비의무기관 외 국가 또는 지방자치단체의 청사

[    ] 사회복지시설  [    ] 학교      [    ] 경찰관서

[    ] 국방ㆍ군사시설  [    ] 종교시설

[    ] 기타(              )

교통시설

[    ] 지하철역   [    ] 버스정류장   [    ] 택시승강장

[    ] 기타(              )

구급차

[    ] 특수 구급차            [    ] 일반 구급차

상업시설

[    ] 사무실   [    ] 은행   [    ] 쇼핑몰   [    ] 주유소

[    ] 식당     [    ] 기타(              )

숙박ㆍ여가

[    ] 숙박시설    [    ] 공원

[    ] 수영장      [    ] 헬스장    [    ] 그 밖의 스포츠시설

[    ] 기타(              )

공동주택

[    ] 500세대 미만

기 타

주소

응급장비

제조국

제조사

제품명 및 모델명

제조번호

제조연월일

설치위치

설치일자

신고내용

양도

양도 예정일

양수 예정기관

사유

기관명

주소

전화번호

폐기

폐기 예정일

사유

이전

이전 예정일

이전 예정 위치

사유

관리

책임자

성명

주 관리책임자(O/X)

직위

전화번호

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

처 리 절 차

신고서 제출

➡

접 수

➡

검 토

➡

결 재

신고인

시ㆍ군ㆍ구

(담당부서)

시ㆍ군ㆍ구

(담당부서)

시ㆍ군ㆍ구

(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]